CAMPOS ALMEIDA - CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS

ORÇAMENTO

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO - SEGURO DE AUTOMÓVEL

SEGURADO:

CPF:

PROPRIETÁRIO:

CPF:

PRINCIPAL CONDUTOR:

CPF:

DATA NASCIMENTO:

ESTADO CIVIL:

PROFISSÃO:

FILHOS:

IDADES:

CONVIVE COM PESSOAS:

RESIDE EM:

ENDEREÇO:

Nº

BAIRRO:

CIDADE:

CEP DO PERNOITE:

CEP DO TRABALHO:

GARAGEM:

Casa Trabalho Faculdade

E-MAIL:

TEL DE CONTATO:

DEMAIS CONDUTORES:

1 NOME:

1ª HABILITAÇÃO:

DATA NASCIMENTO:

ESTADO CIVIL:

PROFISSÃO:

2 NOME:

1ª HABILITAÇÃO:

DATA NASCIMENTO:

ESTADO CIVIL:

PROFISSÃO:

DADOS DO VEÍCULO:

VEÍCULO:

ANO/MODELO:

0 KM:

PLACA:

CHASSI:

QUANTIDADE PORTAS:

TIPO COMBUSTIVEL:

POSSUI OUTRO VEÍCULO NA RESIDÊNCIA:

KILOMETRAGEM MÉDIA ANUAL:

10000 15000 20000 30000

DADOS GERAIS:

RENOVAÇÃO:

SINISTRO:

VENCIMENTO DA APÓLICE:

SEGURADORA:

BÔNUS:

USO DO VEÍCULO:

ALIENADO:

ANTI-FURTO:

QUAL?

OPCIONAIS:

AR CONDICIONADO:

DIREÇÃO HIDRAULICA:

KIT GÁS:

VALOR:

TRAVA ELÉTRICA:

VÍDEOS ELÉTRICOS:

OUTROS:

COBERTURAS OPICIONAIS

DESEJA CONTRATAR SEGURO RESIDENCIAL:

VALOR DO IMÓVEL: